一、四平市腫瘤醫院是：城市職工基本醫療保險定點醫療機構；

                                                       城鄉居民基本醫療保險定點醫療機構；

                                                       跨省異地就醫定點醫療機構；

                                                       四平市城鄉醫療救助定點醫療機構；

                                                       城鄉居民大病保險定點醫療機構；

                                                       四平市特藥定點醫療機構；

                                                       四平市扶貧定點醫療機構；

                                                       四平市職工門診慢病、特病認定及治療醫院；

                                                       四平市城鄉居民門診特病認定及治療醫院。

二、我院開展直報的醫保類別有：職工醫保、城鄉居民醫保、學生醫保、靈活就業醫保、抗戰老兵醫保、城鄉居民大病醫保、鐵路醫保、低保補償、跨省異地就醫醫保。

三、我院開展直報的地區有：四平市（鐵東、鐵西）、梨樹縣、雙遼市、伊通滿族自治縣（職工）、鐵路醫保、跨省異地就醫（異地平臺轉診）醫保。

四、各類醫療保險報銷比例：

1、城鎮職工基本醫療保險：

1） 住院起付金500元，去除自費及先付比例后可核算金額按照以下比例報銷：

在職職工報銷比例：85%，退休職工報銷比例：87%。

年度內統籌報銷金額：8萬元。

2）大額補償辦法：

    1—30000元，在職比例80%(退休82%)，最高限額在職24000（退休24600）

30001—60000元，在職比例85%（退休87%）最高限額在職25500 (退休26100)

60001—120000元，在職比例90%(退休92%),  最高限額在職54000 (退休55200)；

120000元以上，補償比例在職95%（退休97%），最高限額在職76500（退休74100）

年度內大額保險報銷金額18萬元。

職工醫保年度統籌+大額醫?？倛箐N額26萬元。

   2、城鄉居民基本醫療保險：

1） 住院起付金：1000元，去除自費及先付比例后可核算金額按照以下比例報銷：

1001—30000元     報銷比例70%；

30001—60000元    報銷比例75%；

60001元以上       報銷比例80%。

2. 城鄉居民大病報銷比例：

    起付金10000，低保及扶貧對象起付金3000，

1—1萬區間補償比例60%；

10001—20萬區間每增加1萬提高1%比例；

20萬以上補償比例80%；

年度大病補償最高限額30萬

3. 低保補償比例：

   0—1500      補償比例20%

   1500—4000   補償比例30%

   4000—10000  補償比例50%

   10000以上    補償比例70%

   年度內低保補償最高限額2萬元

五、轉診要求：

1、無需轉診：

1）四平、梨樹、雙遼、伊通職工醫?；颊?；

2）四平市城鄉居民醫?；颊?/span>(鐵東區、鐵西區)；

3）吉林省鐵路醫?；颊?/span>

2、需要轉診

1）城鄉居民除四平市城鄉居民醫保外都需轉診，如梨樹、雙遼、伊通、公主嶺、西豐、昌圖、省內其他地區城鄉居民醫保、省外其他城鄉居民醫保等

2）異地就醫醫?；颊?/span>(異地平臺轉診）

3、轉診及登記時間要求：直報、非直報的城鄉居民醫保、異地就醫醫保要求住院前轉診，直報的醫保（職工、城鄉居民）患者要求3個工作日內進行醫保系統登記。

六、登記要求：

1、直報醫?；颊咦≡簳r請患者及家屬在住院第一時間到1號樓（門診樓）1樓6號醫保窗口辦理醫保登記，夜間住院或因證件不全未能在第一時間辦理醫保登記的，可于住院3日內補辦醫保登記手續，遇節假日登記時限順延，超期登記原則上自費；如有特殊原因必須在醫保局備案登記。

2、住院登記流程：患者或家屬持住院證到1號樓1樓2號窗口辦理住院手續，然后到療區住院，醫生詢問患者是否有醫療保險，請其出示身份證、醫?？ǖ?，醫生核對病人及證件，人證相符后，填寫醫保身份確認書，患者或家屬持身份確認書、醫?？?、身份證到1號樓1樓6號醫保窗口辦理醫保登記。醫保登記后，登記人員在身份確認書上加蓋醫保印章，同時在HIS系統中轉換患者的醫保身份，囑病人或家屬將身份確認書交由醫生存于病歷中。

3、異地就醫（異地平臺轉診）患者登記要求同直報醫保

七、基本醫療保險不予報銷的情況：

1）各類直報患者，如未按要求及時到我院醫保窗口辦理入網登記的，就醫費用不予報銷。

2）由于違法、犯罪、打架、斗毆、酗酒、交通事故、醫療事故、吸毒、麻醉品成癮、戒毒、工傷、故意自殺、自殘以及其他責任事故引發的一切醫療費用，各類醫療保險不予補償。

3）不符合住院標準如：單純住院檢查、單純口服藥治療、住院不足24小時的日間病歷（特殊情況除外）等就醫費用不予報銷

4）其他自費診療項目包括：病歷工本費、院外會診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、外聘醫生手術附加費、就（轉）診交通費、急救車費、各種美容、健美及非功能性整容矯形手術費；各種健康體檢、婚前體檢、預防保健性診療項目；準分子激光治療；各種矯正、保健、自用按摩、康復性器具；省物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料；各類器官或組織移植的器官或組織源；用血時所收取的押金、補償金管理費；不遵醫囑、拒不出院、掛名、冒名住院所發生的費用；各類醫療保險藥品、診療目錄以外的藥費、診療項目；超出省物價規定的普通床位收費標準以外的費用（如：包床費、包房費、隨員椅費）等等。

5）臨床醫護注意甄別參保人員的病情及治療是否屬于醫療保險支付范圍的情況，對不能確定的病情，如：外傷性質，不得使用醫療保險卡直接辦理住院、登記，醫生（門診、住院醫師）如實記錄病史，嚴禁弄虛作假，并及時與醫?？坡撓?。

八、特藥管理

1）特藥準備資料

a.患者身份證、醫?？ㄔ皬陀〖?；近兩年內病歷復印件；支持診斷及特藥限定支付范圍的必檢項目，如：病理診斷、影像報告、基因檢測、免疫組化等；

b.根據患者提供病歷資料醫生出具的門診診斷書；

c.特藥醫師填寫“特藥使用申請表”一式兩份，然后到醫院醫?？频怯泜浒?。

d.按“特藥使用申請表”上填寫的評估時間如期評估并填寫“特藥使用評估表”（超期評估取消患者特藥待遇）

2）自付及報銷比例

自付比例：職工醫保特藥自付比例25%；城鄉居民醫保特藥自付比例35%，少數幾個品種自付10%，合規醫藥費支付比例同其他住院。

3）門診特藥：

申請備案及評估同住院，自付比例同住院，2021年職工、城鄉居民門診特藥在特藥定點醫院直接結算報銷。職工門診特藥無起付線，支付比例80%；城鄉居民門診特藥年度起付線1000元，支付比例同住院；外市縣城鄉居民門診特藥診療前需要辦理轉診手續。

九、門診特?。?/span>

1、職工門診特?。?/span>

1）特病備案資料：

a.職工門診特病申請表3張（3張小二寸照片）

b.門診診斷書原件及復印件1份

c.相關病理、影像報告復印件2份（梨樹病歷復印件1份）

d.身份證和醫?？ㄔ皬陀〖?/span>2份，代辦人身份證原件及復印件2份

2）報銷流程：醫院醫?？茖徟鷤浒负?，患方攜帶備案材料去參保地醫保經辦機構審批備案，審批通過后回醫院醫?？茍箐N。

2、城鄉居民門診特?。?/span>

1）特病備案資料：

a.城鄉居民門診特病申請表2張（2張小二寸照片）（外市縣申請表、照片3張）

b.門診診斷書原件及復印件1份

c.相關病理、影像報告復印件1份（外市縣兩份）

d.身份證和醫?？ㄔ皬陀〖?/span>1份（外市縣兩份），代辦人身份證原件及復印件1份（外市縣兩份）

e.2年內病歷復印件1份（外市縣兩份）

2）報銷流程：醫院醫?？茖徟鷤浒?，登記上傳特病信息后，四平市醫?；颊咴卺t院直接報銷；外市縣患者攜帶備案材料回參保地醫保經辦機構辦理審批及轉診手續，然后回醫院醫?？茍箐N。

十、職工門診慢病

1、特病備案資料：

1）職工慢病申請表2張（2張小二寸照片）（梨樹3張申請表3張照片）

2）門診診斷書原件1張（梨樹原件、復印件各1張）

3）2年內的病歷復印件1份（梨樹2份）；

4）相關的病理、影像報告復印件1份（梨樹2份）；

5）身份證和醫?？ㄔ皬陀〖?/span>1份（梨樹2份）、代辦人身份證原件及復印件1份（梨樹2份）

2、報銷流程：醫院醫?？茖徟鷤浒?，登記上傳慢病信息，待醫保經辦機構審批通過后，在醫院直接報銷。

醫保政策咨詢電話：0434—3125097